Moja mama zmarła w szpitalu, bo lekarze nie kontrolowali dawkowania insuliny

Czy wiecie, co to jest kwasica ketonowa? Zapewne osoby, które chorują na cukrzycę kojarzą takie sformułowanie. Kwasica ketonowa jest, to jedno z groźnych powikłań cukrzycy, które może być staniem zagrożenia życia. Jest to stan, w którym energia nie jest produkowana ze spalania tłuszczów, tylko z glukozy. Kwasica ketonowa jest bezpośrednim skutkiem niedoboru insuliny. Choroba jest konsekwencją nieleczonej lub nieprawidłowo leczonej cukrzycy. Brzmi groźnie? Niestety nieprawidłowo leczona cukrzyca może doprowadzić do takiego stanu, a finalnie nawet do śmierci, o czym przekonała się rodzina Pani Doroty.

Oto historia Pani Doroty, która została przyjęta do szpitala z powodu zapalenia stawu kolanowego, a zmarła z powodu kwasicy.

Pani Dorota leczyła się na reumatoidalne zapalenie stawów, cierpiała z powodu przykurczy kolan. Od wielu lat leczyła się także na cukrzycę. W dniu 30.08.2011 r. została przyjęta do szpitala z powodu ropnego zapalenia stawu kolanowego prawego. Założono jej drenaż płuczący kolana z uwagi na zapalenie gronkowcem złocistym. Przed znieczuleniem pacjentka została przebadana przez anestezjologa, ale nie odnotowano przed zabiegiem jej poziomu cukru. Zabieg zakończył się pomyślnie. Pani Dorota od wielu lat leczyła się z powodu cukrzycy przyjmując insulinę o czym lekarze wiedzieli. Zostało to odnotowane w historii choroby. W czasie pobytu pacjentki na oddziale ortopedycznym przyjęto zasadę, że pacjentka sama wstrzykiwała sobie insulinę i sama oznaczała poziom glikemii własnym glukometrem. U Pani Doroty nie nadzorowano jednak leczenia cukrzycy, nie zlecono żadnych badań laboratoryjnych obrazujących stopień jej wyrównania. W dokumentacji medycznej Pani Doroty brak jest odnotowanych oznaczeń poziomów cukru. Stan Pani Doroty pogorszył się 9 września 2011 r., była splątana, wymiotowała. Tego dnia odbyła się pierwsza konsultacja internistyczna. Zlecono podanie jej płynów, środków przeciwwymiotnych oraz morfologię krwi. Przetoczono także 2 jednostki masy erytrocytarnej bez istotnego uzasadnienia. W dniu 10 września 2011 r. w godzinach rannych miała miejsce kolejna konsultacja internistyczna, pacjentka nadal była splątana bez kontaktu słownego. Badania wykonane tego dnia wskazywały na bardzo wysokie poziomy m.in. glikemii 1164,2 mg% i na głęboką kwasicę metaboliczną. Ok. godz. 10:30 Pani Dorota została przeniesiona na Oddział Chorób Wewnętrznych w stanie bardzo ciężkim, stwierdzono u niej hiperglikemię. Jej stan się pogarszał. Jeszcze tego samego dnia o godz. 11:55 została przeniesiona na Oddział Intensywnej Terapii w stanie bardzo ciężkim, z rozpoznaniem śpiączki hiperglikemicznej. Dalsze intensywne leczenie doprowadziło do stabilizacji w zakresie układu oddechowego, układu krążenia i funkcji nerek, uzyskano dobrą kontrolę cukrzycy i równowagi kwasowo-zasadowej. Jednakże stan Pani Doroty pozostawał ciężki i nie odzyskując przytomności zmarła. W chwili śmierci pani Dorota miała 39 lat i osierociła dwójkę dzieci.

Jak sprawę ocenili biegli i Sąd?

Biegli stwierdzili, że u Pani Doroty zbyt późno wykonano badania m.in. stężenia glukozy jak również badania służące do poszukiwania przyczyny kwasicy. W ocenie biegłych proces diagnostyczny nie był prawidłowy, co poległo na zaniedbaniu na oddziale ortopedycznym monitorowania poziomu glikemii u pacjentki. Przez cały okres jej pobytu na tym oddziale (30.08.2011 r. do 9.09.2011 r.) nie monitorowano glikemii i nie kontrolowano dawkowania insuliny, co doprowadziło do wzrostu glikemii i rozwoju ciężkiej kwasicy. Głęboka kwasica ketonowa z hiperglikemią była zaś wyjściową przyczyną zgonu, co doprowadziło do śpiączki ketonowej i niewydolności krążeniowo-oddechowej. Obaj biegli stwierdzili jednoznacznie, że zaniechanie monitorowania cukrzycy u pacjentów z infekcja jak u Pani Doroty jest niedopuszczalnym błędem, niezgodnym z opieką nad pacjentami z cukrzycą w oddziałach zabiegowych.

Opinie biegłych były jednoznaczne, więc Sąd nie miał wątpliwości, że doszło do zawinionych zaniedbań po stronie pozwanego szpitala.

Na marginesie należy zaznaczyć, że w dniu 10.12.2012 r. Prokuratura Rejonowa w Busku Zdroju sporządziła akt oskarżenia przeciwko ordynatorowi szpitala, jego zastępcy oraz lekarzowi interniście zarzucając im doprowadzenie do wystąpienia u Pani Doroty ciężkiej kwasicy metabolicznej w przebiegu śpiączki cukrzycowej, co doprowadziło do jej zgonu.

 Szpital za błędy popełnione przez lekarzy musiał zapłacić dla dzieci i męża zmarłej pacjentki po 120.000 zł dla każdego z nich tytułem zadośćuczynienia za krzywdę, jaką każdy z nich doznał na skutek śmierci matki.

 Wyrok w tej sprawie zapadł przed Sądem Okręgowym w Warszawie w dniu 30.10.2018 r., sygn. akt I C 160/14.

Adwokat Anna Koniuszko
Adwokat Anna Koniuszko

Mecenas Anna Koniuszko specjalizuje się w prowadzeniu spraw cywilnych oraz karnych z zakresu prawa medycznego. Z powodzeniem od wielu lat pozywa szpitale i lekarzy w imieniu osób poszkodowanych przez błąd lekarza. Reprezentuje również pacjentów przed Wojewódzkimi Komisjami do Spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych. Adwokat Anna Koniuszko szczególnym uznaniem cieszy się wśród rodziców dzieci, które stały się ofiarami błędów lekarzy/położnych w czasie porodu. Dzięki jej zaangażowaniu w prowadzone sprawy wiele rodzin uzyskało dla swoich dzieci wysokie zadośćuczynienie, odszykowanie oraz rentę.

Najnowsze wpisy