Przepuklina oponowo-rdzeniowa jest to najcięższy i najbardziej złożony typ rozszczepu kręgosłupa. Powstaje w wyniku zaburzonego procesu zamykania się tylnego odcinka cewy nerwowej (do 26 dnia wieku płodowego). W 80% uszkodzenie dotyczy odcinka lędźwiowego. W przypadku wady na poziomie piersiowo-lędźwiowym, lędźwiowym lub lędźwiowo-krzyżowym częstość wodogłowia wynosi 90%. Przepukliny mózgowo-rdzeniowe związane z rozszczepem kręgosłupa występują w Polsce z częstością zależnie od źródeł od około 111.000-112.000 żywo urodzonych noworodków. Częstość występowania tego typu wad jest 2-3 krotnie większa u dziewczynek niż u chłopców. Nawet do 90% przypadków rozszczepów kręgosłupa wiąże się z wtórnym do nich wodogłowiem. Często współwystępują również zaburzenia rozwojowe kończyn dolnych. Ryzyko wystąpienia wad rozwojowych cewy nerwowej może być zmniejszone, nawet o około 70% dzięki profilaktycznemu przyjmowaniu przez kobietę będącą w wieku rozrodczym kwasu foliowego, co najmniej w okresie 3 miesięcy przed zapłodnieniem i do 12 tygodnia ciąży.
Czy w obecnych czasach trudno jest zdiagnozować otwarty rozszczep kręgosłupa w okresie ciąży?
Moim zdaniem nie. Przy zachowaniu należytej staranności zwłaszcza podczas obserwacji kręgosłupa u płodu w czasie wykonywania badania USG wada jest na tyle charakterystyczna, że przeciętny ginekolog nie powinien mieć trudności z jej rozpoznaniem pod warunkiem, że badanie wykonuje się dokładnie, a nie przez 5 minut . Brak możliwości oceny morfologii płodu powinien skutkować skierowaniem ciężarnej do innej placówki.
Czy zdarzają się sytuację, że lekarz ginekolog nie rozpoznał u płodu przepukliny oponowo-rdzeniowej w czasie wykonywania kontrolnych badań USG?
Tak, przykładem może być sprawa zakończono w 2019 r. Pacjentka chodziła do lekarza ginekologa, który podczas każdej wizyty kontrolnej informował ją, że płód rozwija się prawidłowo. Nie widział żadnych nieprawidłowości u płodu w badaniach USG. Ostatnia wizyta u tego ginekologa odbyła się, gdy pacjentka była w 6 miesiącu ciąży. Lekarz wpisał do karty „Morfologia płodu wydaje się prawidłowa”. Pacjentka dowiedziała się o faktycznym stanie zdrowia dziecka, gdy udała się na wizytę do Polikliniki Ginekologiczno-Położniczej z zamiarem zobaczenia dziecka podczas badania USG w projekcji 3/D, więc nie była to wizyta zaplanowana, a raczej wynikająca z chęci otrzymania pamiątkowego zdjęcia 3/D. Zamiast miłego obrazka dziecka w wymiarze 3 D – pacjentka dowidziała się, że jej dziecko ma bardzo mocno poszerzoną główkę i prawdopodobnie rozszczep kręgosłupa. Zaznaczam tylko, że do zdiagnozowania rozszczepu kręgosłupa nie jest konieczne badanie USG w wymiarze 3/D. Po wykonaniu kolejnego badania USG stwierdzono, że u płodu występuje poszerzony układ komór mózgu, całkowity brak tkanki mózgowej, z widocznym falującym sierpem mózgu oraz rozszczep w części lędźwiowej kręgosłupa. Pacjentka została przyjęta do Kliniki Neonatologii Akademii Medycznej, gdzie drogą cięcia cesarskiego, urodziła chore dziecko.
Po narodzinach u dziecka stwierdzono wodogłowie wewnętrzne (powiększony obwód głowy) oraz otwartą przepuklinę oponowo-rdzeniową w odcinku lędźwiowym kręgosłupa oraz zniekształcenia kończyn dolnych pod postacią przywiedzionego przodostopia.
Jak sprawę ocenili Sąd i biegli?
Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 20 września 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem badanie ultrasonograficzne płodu powinno być przeprowadzane u każdej ciężarnej między 11 a 14 tygodniem ciąży, następnie między 18-22 tygodniem ciąży, między 28 a 32 i po 40 tygodniu ciąży. Podobne standardy wynikają z rekomendacji Sekcji Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie przesiewowej diagnostyki ultrasonograficznej w ciąży o przebiegu prawidłowym i rekomendacji grupy ekspertów powołanych przez Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Już w pierwszym badaniu zaleca się ocenić kręgosłup na całej długości, również w kolejnych badaniach kręgosłup powinien być oceniony co najmniej w płaszczyźnie strzałkowej i poprzecznej.
Sąd stwierdził, że badania USG wykonywane przez pozwaną ginekolog nie spełniały powyższych kryteriów. Badanie USG wykonywane w 23 tygodniu ciąży nie zawierało oceny wszystkich elementów, które są wymienione w rekomendacjach, bowiem nie została wykonana ocena anatomii płodu. Dokumentacja dotycząca wykonanych badań USG nie była prawidłowa. Rozpoznanie rozszczepu kręgosłupa K. R. było możliwe w terminie standardowego wykonywania tak zwanego „połówkowego” badania USG, czyli pomiędzy 18 a 22 tygodniem ciąży i we wszystkich terminach późniejszych. Brak możliwości oceny anatomii płodu w placówce pozwanej powinien skutkować skierowaniem ciężarnej do placówki, w której ocena morfologii płodu będzie możliwa.
W czasie kiedy ta sprawa znalazła swój finał w Sądzie, czyli kilkanaście lat temu standardy medyczne nie obejmowały operacji płodu z powodu przepukliny rdzenia w czasie trwania ciąży, a operacja leczenia wodogłowia nie wpływa na zasadniczy objaw neurologiczny tej złożonej wady, jakim jest wiotki niedowład lub porażenie kończyn dolnych z zaburzeniami zwieraczy. Operacja przepukliny oponowo-rdzeniowej u płodu w czasie ciąży miała charakter eksperymentu medycznego, a nie ustalonego standardowego postępowania. Dlatego Sąd przyjął, że wykrycie tej wady w okresie ciąży, nawet gdyby nastąpiło, to nie miałoby ostatecznie wpływu na stan zdrowia, w jakim się urodziło dziecko i dalszy przebieg jej choroby.
Sąd przyznał na rzecz matki dziecka kwotę 45.000 zł tytułem zadośćuczynienia za krzywdę wynikłą z naruszenia prawa do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej oraz do informacji o tym, że jej dziecko urodzi się z wadami, na co nie była w stanie przygotować się psychicznie.
Wyrok w tej sprawie zapadł przed Sądem Najwyższym w dniu 22.02.2019 r., sygn. akt IV CSK 594/17.
